治严重便秘、失眠两则
中医执业医师 宋永正
案例一、用温经汤加减治严重便秘
温经汤是医圣张仲景用来治月经不调以及不孕的名方。
《金匮要略》妇人杂病脉证并治篇曰：“妇人年五十所，病下利数十日不止。暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”又曰：“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”临床上，温经汤被用于治疗冲任虚寒而有瘀血阻滞的月经不调、痛经、崩漏、不孕等病。
徒弟陈冬真曾在《宋永正医案：用温经汤治失眠》(←可点击）一文中，介绍我用温经汤治失眠，并说我对温经汤应用广泛。本文我介绍用温经汤治严重便秘。
患者陈女士，64岁，现居美国，线上求诊。她便秘严重，有时十几天才排一次大便，排出来也不多，试过排便药，基本都没效，用开塞露也没效。其他疾病有：全身关节都痛有10多年，特别是上楼梯膝盖酸软。有时胃反酸，胃偏右边胀。她舌质偏紫暗，舌中凹陷，舌边凸起，舌面上到处瘀点。从舌照看脸色皮肤，斑点色素沉着较多。
根据舌象与提供的文字信息，我判断患者有寒有热，有虚有瘀。她全身关节都痛有10多年，此为长期外感不解，舌面瘀点，也是表不解郁热在里的表现。舌边凸起，此肝气不畅，全身气机郁滞。舌中凹陷，又胃反酸，此脾胃虚弱。正因为脾胃虚弱，营卫之气不足，才致腠理不开，表寒久伏。脸上色素沉着斑点多，也是气虚与气滞血瘀的表现。在后来的治疗中，患者又告之有严重咽喉炎，这是她有虚热的表现。患者严重便秘，各种排便药不效，她这便秘，非单纯阴虚血虚便结，不是麻仁丸症；非单纯气虚腑气不降所致，不是补中益气汤症；非实热便燥，不是承气汤症；非寒湿溏黏不下，不是升阳除湿防风汤症。而是血虚、气虚并兼有表寒不解内外气机不畅的原因。对她的治疗，需要解表、温阳、补中、活血化瘀、清热多管齐下才行。
而在医圣张仲景的书中，温经汤正具备这些治疗作用。
2024年3月1日，我为这位美国患者开处方如下：吴茱萸9克，干姜9克，法半夏9克，人参9克，桂枝15克，炙甘草9克，川芎9克，当归9克，白芍12克，阿胶9克，麦冬9克，丹皮9克，防风9克，黑顺片9克，延胡索12克，7付。
这个方以温经汤为主，加入防风、黑顺片与延胡索。此三味药温阳解表通络止痛。加此三味，是兼顾治疗她10多年的关节痛。且防风解表，有助于大便下行。这是“欲得南风必开北窗”、“倒茶提壶揭盖”的道理，涉及气机内外沟通上下升降，我曾在其他医案里有详细讲述，在这里不再重复。
3月8日，药已服完，患者儿子告诉我，喝到第三天，就拉大便了，此后每天都拉大便，他说大便不用开塞露，舒服多了，此后也一直通畅。5月份给她治咽喉炎，又问及便秘与关节痛的情况，她儿子说，不再便秘，现在是一两天一次大便，正常。但关节痛却反反复复，好不彻底。
案例二、用归脾汤加减治便秘、失眠
2024年6月23日，湖南常德的马女士线上求诊。她57岁，症状是：饭后腹胀，便秘，很久才能拉出一点，不干结，也不便溏，两三天一次大便。天气热易头痛，主要是前额和太阳穴痛。易累。晚上口干口苦。难入睡，两三点会醒。偶尔心慌心悸，胆子小，易受惊吓。舌淡无华。
便秘，不干结也不便溏，很久才拉出一点，又易累，此气虚便秘。又饭后腹胀，脾虚。脾虚运化无权，气血生化无力，故气虚血虚，此便秘之病本。脾统血心主血，脾虚累及心脏，致心亦有病。血不足，神不舍血，则心神不安，故难入睡。五脏六腑四肢百骸皮肉筋骨无不需要血养，血不足，不足以养全身，故主血的心脏慌乱惊悸。脾运化无权，血不足，津亦不足，故口干口苦。阴虚血虚则热，晚上腠理关闭，热入营血，血更热，故晚上口干口苦更甚，更难入眠。血不足，故舌淡无华。阴虚血虚则热，热甚为火，火性炎上，故头面不适，遇天气热，同气相求，不适更甚，故易头痛。
综上分析，患者的病机是心脾两虚，兼有虚热。治宜健脾养心，并滋阴清热。心脾两虚有个最好的处方叫归脾汤。
6月23日，我开处方如下：黄芪30克，人参9克、炙甘草9克，生白术20克，茯神18克，木香9克，远志6克，龙眼18克，生姜3片，大枣7枚，当归6克，酸枣仁20克，蔓荆子12克，生地30克。7付。
方中归脾汤加了蔓荆子与生地二味。患者天热易头痛，是虚火，宜散，她脾胃虚寒，不宜大寒之药，故选味辛苦、性微寒的蔓荆子清利头目。阴虚血虚，加30克生地养阴补血凉血。
7月7日，患者告诉我药吃完了，说刚做次检查，有肾结石与肾积水，想继续调理。我特别问及便秘、易累、睡眠不好及头疼情况，回复大便已好，睡眠大大改善，服药之后也没有头痛了。
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