原创 宋永正罾事物语2024-05-28 06:03:06广东
治甲流高烧不退手足厥冷发紫
中医执业医师 宋永正
2024年5月10日下午，有父母为1岁2个月幼儿求诊，宝宝9日下午发烧，最高烧得41.1度。10日仍烧，咳嗽，呕吐了5次，流清涕很严重，不愿意喝水。求诊时体温是39.5度。宝宝状态不好，哭闹得厉害，身体发烫但手脚发冷，发乌，发烧时伴有发抖。医院检查是甲型流感阳性，打了一天点滴，没有好转。吃美林退烧，退到39度就退不下去了。家人喂过头孢，亦无效。
医院的诊断记录上写着大小便正常，但我问诊了解到，宝宝在3月9日大便过一次，羊粪状，平时大便反而较稀溏。也了解到宝宝的发抖，不是抽搐，应是寒颤。经反复询问，宝宝9日饮食并无异样，父母亦未带小孩去室外游玩，也没吹空调。
发来的视频显示，宝宝嘴唇通红，脸有红色湿疹。
宝宝虽有清鼻涕，但9日下午发烧，一烧即烧到41.1度，这不是外感风寒。外感风寒是外邪层层传里，有个渐进过程，体温通常是渐渐升高的。宝宝在长沙，我亦在长沙，知道长沙10日前后天气暖和，只要未吹空调，又未外出，感受风寒的可能性很少。
宝宝哭闹厉害，这是内心烦躁不安。又9日大便羊粪状，这是肠道积滞，而肠积可生内热。
基于上述分析，我认为宝宝是病在里，属温病。里热郁而阳气不能外达，于是手脚冰冷，发乌发紫。便干腑气不降，不降则逆，致呕。治宜通腑降逆散郁热。我用大柴胡汤治。
5月10日下午4点26分，我为这个14个月的宝宝开处方如下：柴胡8克，黄芩6克，白芍6克，法半夏6克，生姜2片，大枣2枚，大黄4克，枳实6克。2付。这药苦，宝宝必排斥，每次喂不了多少，故将药量开得稍大些，以求药效。要求每付煎一次，3饭碗水煎出一碗，反复多次喂，能喂多少算多少。
10日下午5点多抓药时，药房工作人员说大黄致泻，而这娃之前很容易拉肚子，孩子妈妈颇多顾虑，我同意她将大黄4克改为2克。此时孩子妈又发来娃的小手手视频，告之此时体温又在上升，手又开始发乌发冷，视频中手背上出现像网状的青紫印痕。
名医戴天章在《广温热论》卷二中说：温症惟里邪失于攻下，而热深厥深，反欲拥被向火，恶寒而不发热，虽热亦微，甚则四肢厥逆者，此乃温邪深入，遏其阳气，其症似寒，其邪似热，而在恶寒时却最难辨，须于九窍察之。如目大小皆赤，鼻孔干，唇红，舌苔黄、黑燥，耳鸣或聋，小便黄赤涩痛，大便燥结或稀黄极臭或鲜血，或心下至少腹，有痛不可按处，此皆邪深遏阳之象，以通郁为主，达原饮、三承气、大柴胡汤选用，必使里气通而郁阳发，反大热而烦渴，其病乃达。
前辈戴天章还说，他所见温症，不下数千，里症恶寒者，百仅一二，即有四肢厥逆，爪甲青紫者，询其所苦，亦不恶寒。这个宝宝才一岁两个月，不会说话，无法告之是否恶寒，但他手脚青紫，已远甚于爪甲青紫。他高烧时身体抖动，我反复确认这不是抽搐，是肌肉的抖动，应该就是恶寒震颤。我认为，这个娃的状况，就是前辈戴天章所说的百仅一二的里症恶寒。
大柴胡汤，应该是最适宜于这个娃的，方用大黄枳实，通腑泄下，釜底抽薪以撤热源；重用柴胡，配以黄芩，可散热清热以退烧；方中柴胡白芍枳实甘草为四逆散，专治阳郁不能外达；又半夏生姜为小半夏汤，能治呕；另有生姜大枣，能护中，且姜又能散寒。用此方治此病，应是恰到好处。
5月11日中午，这娃的母亲告诉我，孩子体温为38.8度，拉了大便，开始是粒粒状，后面是水样的，很多泡泡。孩子原来反复吃美林，退到39度就退不下去了，现在吃了一付药，体温终于低于39度了。我问孩子还抖动不，回答说不抖了，精神好了一点点，也不流清鼻涕了，但仍有咳嗽呕吐，体温上升时手脚发冷，不过没有10日那么冷了，且手已不再发乌。
11日晚上，孩子妈说，喝了点牛奶，又吐了，一吃东西就想吐。我嘱其尽量多喂些药，告之里面有半夏生姜，可止呕。
这晚7点21分，孩子体温已降至37.5度，又拉了一次水样大便。孩子妈说，需要喂蒙脱石散不。蒙脱石散是止泻的。而用大柴胡汤就是特意要让孩子拉大便。此时喂蒙脱石散等于是与大柴胡汤对着干，会降低中药效果，我让她不喂。但既已降至37.5度，大便也已通畅，我说12日的药中可不放大黄。
只开了2付药，温度还只降到37.5度。孩子妈11日晚上问我还要抓几付药，我说看12日早上体温情况再说。
12日早上，孩子体温37.2度，我让再抓2付，仍放大黄，但改为1克。
12日晚上获悉，孩子体温一直在37.5度左右，拉了4次水样药色大便。家长又问喂蒙脱石散不，我不同意。12日晚上的18点36分，孩子体温37.2度。
13日早上，孩子体温是36.8度，我说可以不吃药了。至此，这个患有甲流、最高烧至41.1度，打点滴吃美林怎么也退不到39度以下的14个月宝宝，吃了3付中药，终于烧退身安。
这是我遇到的第一例温病恶寒疑似伤寒的案例。治疗过程虽无惊无险，但也有特别之处，一是患者太小（14个月），不会说话，又没有面诊，虽是温病，却更像伤寒，对医生来说，要准确判断病机其实并不轻松。二是患者高烧至41.1度，医院吊水并吃美林都退不了烧，对医生而言，也是一个充满风险与挑战的诊疗。
有人问我，孩子这么小，万一方没开好怎么办？我当时是这样想的，西医已经处置过了，无法退烧，如果中医又拒绝，那患者家人怎么办？很多时候，我开的处方效果也不理想，有很多病，我也无可奈何，但当病人满怀希望求助时，除了用心施救、尽心施救，我还能做什么呢。
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