原创 宋永正罾事物语2024-01-30 06:31:11湖南
治复杂病情患者久咳胸闷
中医执业医师 宋永正
2023年9月7日，常德石门有患者来九芝堂找我面诊，他45岁，糖尿病多年，血压高，血脂亦高，咳嗽也是个老毛病，求诊时又咳了近一个月，胸闷气短，易疲劳。他说这个咳嗽有个特点，吃冷东西会咳，天一冷也会咳，有痰咳不出。但他胃口很好，口干喝水多，小便多，大便粘马桶，手脚偶尔麻，舌质红绛。
这是个有复杂病情的患者，他口干喝水多小便多，胃口很好，这是消渴症里的上消，属于肺胃有热，但他又说吃冷东西会咳，天一冷也会咳，这又是肺胃有寒的表现。这种寒热矛盾的症状都在肺胃呈现，是很令中医头痛的。
是从外治? 从里治？从热治？从寒治？还是寒热错杂寒热并治？或者别的思路治？
怎么治还是得分析病机。师父曾告诉我，糖尿病是阴常不足热常有余，是胰脏功能受损致气血生化乏源所致，气血乏源，就是正气不足，就会百病丛生。师父曾叮嘱我，遇糖尿病兼他病，一定要以治糖尿病为主，治他病为辅，因为治糖尿病就是强正气，而正气足，则邪气自退。此患者脾胰受损，气血不足，故疲劳、气短。脾不能运化水湿，故湿气重，湿滞于下故大便粘马桶，湿滞于上，故胸闷，故咳，湿为阴邪，故天气冷会咳，吃冷东西亦咳。这个湿饮受内热薰蒸成粘痰，故有痰难以咳出。他的这个胸闷咳嗽只是病标，病本是糖尿病（消渴病），病本的病因则是脾胰虚损，病标的病因是痰热结胸。
关于痰热结胸，医圣张仲景在《伤寒论》辨太阳病脉症并治中说，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。小陷胸汤方，黄连一两，半夏半升，瓜篓实大者一枚，上三味，以水六升，先煮瓜篓，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。”此方用药三味，其中黄连苦寒，清热燥湿；半夏辛温，燥湿化痰消痞散结；瓜篓微苦甘寒，清热涤痰，宽胸散结。医圣文字，只讲胸下按之痛、脉浮滑，并不言“痰”、“热”、“结”，死读医书者，不知此方治痰热结胸，但懂医理药理方理者，则在医圣的简单条文里，看到一个宏大的、绚丽多彩的世界。
患者胸闷气短，医圣张仲景又在《金匮要略》胸痹心痛短气病脉症治篇中说“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之”。茯苓杏仁甘草汤方: 茯苓三两，杏仁50个，甘草一两。橘枳姜汤方：橘皮1斤，枳实三两，生姜半斤。这两个方，一些医生又不会区别应用，以为只要是胸闷气短，取任意一方即可，实则错矣。茯苓杏仁汤，治饮邪在上焦而致胸闷气短，而橘枳姜汤方，则治寒凝气滞郁于上焦而致胸闷气短。此案例中患者胸闷气短，正是茯苓杏仁汤症，患者血糖高血压高阴虚内热，若用橘枳姜汤，则是大错。
9月7日上午，依照医圣张仲景治痰热结胸、胸闷气短及张锡纯施今墨祝谌予等中医大家治糖尿病的思路，我为患者开处方如下：黄连9克，法半夏15克，瓜篓实20克，茯苓15克，杏仁9克，炙甘草7克，丹参20克，葛根30克，茜草9克，鸡内金15克，太子参30克，淮山50克，前胡15克。7付。
仅过去一天，也就是第二天晚上8点多，患者就发来信息，说我开的药有效果，说虽然还在咳嗽，但觉得胸没有昨天闷了。
9月13日患者又第二次反馈，说通过这几天的治疗，咳嗽频率明显减少，咳嗽时胸闷气短的情况也有所缓解，但还有咳嗽，希望继续开药，同时说咽喉可能也有问题。患者随后发来舌照，舌头通红。
9月13日，我为患者开了第二次方，在第一方的基础上加了枇杷叶与川贝两味药，加大处方清热化痰力度。处方如下：黄连9克，法半夏15克，瓜篓实20克，茯苓15克，杏仁9克，炙甘草7克，丹参20克，葛根30克，茜草9克，鸡内金15克，太子参30克，淮山50克，前胡12克，枇杷叶15克，川贝7克。7付。
9月25日，患者告诉我，吃完第二次处方，还偶尔有咳嗽，问能不能按第二次的处方继续服药。我让他再抓5付。
10月16日，患者咳嗽胸闷已好，让我帮他治疗糖尿病，我又为他开了一次治糖尿病的处方。
整理此案例是在2024年1月22日，湖南下了一场大雪，气温零度以下。想起患者初诊时说，他这咳嗽是老毛病，吃冷东西会咳，天一冷也会咳，那零度左右的气温，患者是否正在咳嗽呢？还有，2023年11月以来，全国人民都被流感侵扰，中央电视台隔三岔五就在发布流感情况，指导老百姓如何预防流感，这个咳嗽老毛病的患者，是否也在这次流感中中招呢？想到这些，我特意对他进行了一次回访。回答是咳嗽早就好了，现在也不咳了。可见他的老毛病，能经得住天寒与流感的考验，算是完完全全给治好了。
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