原创 陈冬真罾事物语2023-11-21 06:31:01湖南
用小陷胸汤治胸闷头晕
中医执业医师 陈冬真
2023年10月23日，浙江一女士加老师微信求诊。她儿子今年15岁，九月第一个星期高烧3天，好了4天后又高烧3天，此后就一直说头晕。十月天气降温后，每天傍晚低烧37.3度，伴头晕。21日晚上发烧37.5度，22日开始咳嗽。容易拉肚子。
问诊获悉：小孩每天傍晚半小时低烧，头晕，肚子痛。22日大便三四次，稀、臭。口不干，胃口差。乏力。咳嗽有黄痰难出、咽痒。满脸青春痘，前胸后背都是。舌照显示：舌红绛，舌尖红刺，舌根苔黄腻。
老师告诉我，傍晚低烧、头晕、大便溏臭、腹痛腹泻、纳差、乏力、咳嗽黄痰，结合舌象分析，这不是外感风寒或者风热引起的发热、咳嗽，不能用汗法。这是湿温病，需要清热祛湿，湿去则热孤，热去则湿无所依附。
湿热之邪犯上焦肺，故咳嗽，黄痰。湿热之邪犯中焦脾胃，故纳差、腹痛、大便溏泻而臭。脾主四肢肌肉，湿重困脾可见四肢乏力，湿滞清阳不升则头晕。为何是傍晚发热呢？湿温之病，湿为阴邪，热为阳邪，傍晚阴气渐重，同气相求，湿邪更胜，湿裹热于里，两邪纠结，热难外透。而且傍晚日落，毛腠渐合，热亦难以透达于外，故于傍晚发热。
10月23日老师开出第一次处方：滑石18克、黄芩12克、茵陈9克、石菖蒲15克、川贝母5克、木通9克、藿香9克、连翘9克、白蔻仁15克、薄荷9克、射干9克，蔓荆子12克，生地15克。5付，水煎服。
这个方子是甘露消毒丹加减，甘露消毒丹首载于叶天士所著的《医效秘传》，适用于湿热并重的湿温时疫。主治：发热口渴、胸闷腹胀、咽喉肿痛、肢体酸重、或身目发黄，小便短赤，或泄泻淋浊，舌苔黄腻或干黄。
方中滑石、木通、茵陈可清热利湿，使湿热从小便走。石菖蒲、藿香、白豆蔻芳香化湿、醒脾和中。黄芩、连翘、射干、贝母、薄荷清热解毒、化痰。老师在方中加了蔓荆子，蔓荆子辛凉，擅清头面之热。老师加此药，应是考虑患者一直头晕，他体内有火，火性炎上，可致头晕。舌红绛，应与九月两次连续高烧伤阴有关，老师特别在方中加生地清热凉血养阴。
三仁汤和甘露消毒丹都是治疗湿温的方子，三仁汤组成：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、淡竹叶。方中除湿之药多，清热之药少，治湿重于热。甘露消毒丹有黄芩、连翘、茵陈、薄荷，清热力强，除湿力弱，治热重于湿。老师多次提醒我们注意这两个名方的区别应用。
10月28日，小孩妈妈反馈5付药吃完，这五天里傍晚量了三次体温，27日体温又有37.5度，其他两次都是36.8度。27日大便3次，最后一次拉稀水，其他时间都正常半干大便，这几天鼻塞严重，大部分时间都靠嘴呼吸。偶有头晕，胸闷，有喘不过气的感觉。发来舌照显示：舌尖红有芒刺，舌苔黄腻。
患者服药后，纳差、乏力、腹痛、便稀臭的症状消失，病情好转。目前主要症状是鼻塞、头晕、胸闷，病位在上焦，病机仍是湿热。
10月28日，老师开出第二次处方：郁金12克，淡豆豉9克，射干9克，通草9克，枇杷叶9克，茯苓12克，连翘9克。7付，水煎服。
此为上焦宣痹汤。方中郁金行气解郁， 专开上焦郁滞；枇杷叶清热降肺以助调通水道；射干化痰利咽；通草淡渗利湿；豆豉开郁透热。老师还加了茯苓健脾渗湿、连翘清热解毒。
11月2日，小孩妈妈发来信息，说孩子11月1日晚上突然头晕胸闷喘不过气来，腹胀，早上起床后症状没有减轻。又大便稀，便后腹胀不减。仍鼻塞、胸闷，一直用嘴呼吸，有时要大口喘气。没有发烧。舌照显示：舌淡红，舌苔较前厚腻。
老师问了头痛身痛、怕冷、口干口苦、小便黄等情况，回答说头不痛身不痛，不怕冷，口不干不苦，小便黄。又问11月1日饮食情况。回答说11日晚上吃了糯米饭团，里面加根香肠和鸡蛋。
老师告诉我，临床中，病人服药后突然病情变化，原因很多，有时是病情演变，有时是方不对病，有时是突患外感，有时是饮食不当，有时是情感刺激。如此种种，需要详问。老师考虑这次小孩突然病情变化跟食积有关，尤其是糯米，糯米难以消化，偏寒，脾虚湿困者慎食。
老师从健脾化痰、行气消食着手，开出第三次处方：木香9克，砂仁9克，陈皮9克，法半夏9克，党参12克，炙甘草9克，生白术12克，茯苓9克，槟榔9克，白豆蔻15克。5付，水煎服。这是香砂六君子汤加槟榔、白豆蔻。
11月8日，家长反馈说肚子胀痛好了，大便正常。但头晕鼻塞更严重，最近三天有两天整天头晕。怕冷、鼻塞、鼻子干、打喷嚏、口干口渴、胸闷、偶尔胸口痛、唉声叹气、少气懒言，有时自己感觉发热，量体温又正常。舌照显示：舌尖红，有芒刺，苔黄腻。
从10月23日至11月8日，从湿温病机考虑，老师开了两次处方，虽然患者有很多症状得到改善，但头晕、胸闷的症状却始终不变，再吃甘露消毒丹与上焦宣痹汤显然不妥。
老师沉思良久，开出了一个让我大开眼界的方：黄连9克，法半夏9克，瓜蒌实30克，茯苓15克，苍术12克。3-5付，水煎服。
老师说，开这个方他也心中惶惶，故开3-5付，让患者先抓3付，有效再续抓。
这个方子是小陷胸汤加减。小陷胸汤出自医圣张仲景的《伤寒论》，原文“小结胸病，正在心下，按之则痛。”此方主治痰热互结在胸。条文并没有说结胸症会引起头晕，只说心下按之则痛。11月8日，患者家人说“他胸闷，偶尔胸口痛……有时自己感觉发热，量体温又正常”，这个偶尔胸口痛引起了老师的警觉，是否这个孩子就是结胸病呢？也许孩子一开始就是湿温，但上焦湿饮，久受热灼，是可以成痰的。毕竟孩子发烧是在9月的第一个星期，从那时算起至11月8日，已经有2个多月时间。
老师于是开出“小陷胸汤”加减方。方中黄连清上焦之热、法半夏燥湿化痰、重用瓜蒌皮宽胸散结、清热化痰。另外加茯苓、苍术以健脾祛湿。
11月16日，小孩妈妈发来信息，说孩子的头晕完全好了，吃方子的第三天头就不晕了，有效又抓了三付巩固。问是否还需要再吃药。老师说好了就不用再吃了。
头晕一症，有虚有实，虚证以肾精亏虚、气血不足居多。实证多与风、火、痰、瘀相关。老师说，他用苓桂术甘汤治过头晕，用天麻钩藤饮治过头晕，用九味羌活汤治过头晕，用补中益气汤治过头晕，用十全大补汤治过头晕，但用治结胸症的“小陷胸汤”来治头晕，这是头一回，以前也没有看到别人这样治过，没想到效果却非常好，特嘱我记下这个案例。
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