原创 宋永正罾事物语2022-08-23 07:34:35湖南
血不利则为水
有些水肿需治血
中医执业医师 宋永正
2022年7月14日，受邀至长沙县金井镇的保庶山古寺看诊。68岁的张女士右小腿水肿已有半个月，向我求诊。经询问，她右膝窝三个月前动了手术，除血压稍高外，老人其他方面都还好。
我处方如下：
炙甘草6克，桂枝9克，干姜9克，花椒3克，赤芍20克，红花9克，桃仁9，牛膝9克，木瓜9克。10付。
每日一付，煎两次，早晚各服一次。
7月25日，寺庙果净法师告之，这个张女士吃了十付药，腿已好了三分之二。效不更方，我让她原方再服7剂。
病机分析与方解：
此方九味，看似平淡无奇，实则大有讲究。
患者水肿，却无茯苓猪苓泽泻防己薏仁前仁等利水之物。在我的辨证分析中，此人水肿，是病在血分。
《金匮要略》水气病脉证并治篇说：“血不利则为水”；《素问》营卫生会篇中说“夺血者无汗，夺汗者无血”。这里的“水”与“汗”，都是人体组织液。这两处文字告诉我们，血与水（组织液），是可互相影响的。
这其实不难理解，组织液与血，都是水谷精微所化生，都存在于血脉之中。当脉外组织液大量丧失，脉管中的津液会溢于脉外；另外，如果脉中血行不畅，比如血瘀，比如骨折、跌打损伤致血脉受损，静脉血无法正常回流，本应进入静脉的一些组织液就会在局部滞留，于是水肿。
张女士右小腿水肿，是在右膝窝动过手术三个月后，正乃膝部经脉受损，静脉血无法正常回流所致。此病机所在。
怎么治呢？此病系手术创伤所致，还得从治伤入手。
关于创伤的治疗，最早见于文字的应该是马王堆汉墓出土的《五十二病方》首方，原文为：“诸伤：**膏、甘草各二，桂、姜、椒……毁一丸，杯酒中，饮之，日一饮，以*其……”。
我在中医研习中注意到，后世医家治刀创与跌打损伤的各方，如《千金方卷》中的当归散与内补散，《金匮要略》中的王不留行散，通常能看到五十二病方首方中的“甘草、桂枝、干姜、花椒”这几味药。此四味，振奋心阳，加速血液循环，既能快速减少瘀血，亦能快速保证局部营养的供给，以促进恢复。前人的智慧，令我等惊叹。
开方时，我以52病方首方为主，同时加入赤芍、桃仁与红花活血化瘀；病在膝与小腿，用了引经药牛膝；另用木瓜舒筋活络。需要着重说明一下的是赤芍。芍药，《神龙本草经》云，味苦平，除血痹……倪海厦对芍药的理解是，可以加速静脉血的运行。在医圣仲景经方中，腹部与腿部肿痛不利时，常用到赤芍。下端静脉血是要回流的肝脏的，这种由下往上的流动很容易发生故障（此处暂不展开），若回流不利，的确是病在腹与腿部（静脉曲张即是如此）。故倪海厦医生的观点我很认同，所以此方中重用了赤芍，用了20克。
桂枝干姜花椒振奋心阳，加速动脉血的运行；重用芍药，加速静脉血的运行；又用桃仁红花活血化瘀；并用木瓜舒筋活络，患者焉有水肿不消之理。
题外话：
血不利则为水。肝腹水的病机亦是如此，当肝的器质受损，不能很好的疏泄气血时，腹部就会水肿，治疗时就必须去瘀血。经方大黄庶虫丸专为此病而设，里面用了大量治血药。
肾病综合症也会水肿。前段时间，我在郴州资兴寻访到特别擅治肾病的袁贤进老中医，交流中他告诉我，肾病综合症与尿毒症，其实质与肝硬化一样，是肾脏器质性损伤，治疗时必用丹参、三七、黄芪等药。袁老治肾病水肿，也考虑了从血分治疗。
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