原创 衡阳王东海罾事物语2021-11-07 08:05:50
前贤医案赏析之三消（含糖尿病）
王东海
《王旭高医案》
李 稚龄阳亢阴亏，一水不能胜五火之气，燔灼而成三消，上渴，中饥，下则溲多。形体消削，身常发热。法当壮水以制亢阳：大生地、川连、麦冬、知母、五味子、茯苓、生甘草、生石膏、牡蛎、花粉。又 夫三消，火病也。火能消水，一身津液皆干。惟水可以胜火，大养其阴，大清其火，乃治本之图。病由远行受，肾水内乏，当救生水之源：大生地、沙参、五味子、麦冬、牡蛎、西洋参、桑白皮、蛤壳、天冬。
按：“壮水之主，以制阳光”，养阴清热法。
侯 脾胃虚而有火，故善饥而能食；肝气盛，故又腹胀也。甘寒益胃，甘温扶脾，苦辛酸以泄肝，兼而行之：玉竹、川石斛、麦冬、党参、冬术、白芍、吴萸、炒川连、茯苓、乌梅、橘饼。
按：肝脾（胃）同治法。
查 脉沉细数而涩，血虚气郁，经事不来。夫五志郁极，皆从火化。饥而善食，小溲如脓，三消之渐。然胸痛吐酸水，肝郁无疑：川连、麦冬、蛤壳、鲜楝树根皮（一两，洗）、建兰叶。
又 服药后，大便之坚难者化溏粪而出，原得苦泄之功也。然脉仍数涩，郁热日盛，脏阴日消。舌红而碎，口渴消饮，血日干而火日炽。头眩、目花、带下、皆阴虚阳亢之征。当寓清泄于补正之中：川连、淡芩、黑山栀、大生地、当归、阿胶、川芎、白芍、建兰叶，大黄螫虫丸，早晚各服五丸。
渊按：建兰叶不香无用，徐灵胎论之矣。
又 诸恙皆减。内热未退，带下未止，经事未通。仍从前法：川连、当归、洋参、白芍、女贞子、茯苓、麦冬、丹参、沙苑子、大生地。
又 经曰∶二阳之病发心脾，女子不月，其传为风消。风消者，火盛而生风，渴饮而消水也。先辈谓三消为火疾，久必发痈疽。屡用凉血清火之药为此。自六七月间足跗生疽之后，消症稍重。其阴愈伤，其阳愈炽。今胸中如燔，牙痛齿落，阳明之火为剧。考阳明气血两燔者，叶氏每用玉女煎，姑仿之。鲜生地、石膏、知母、元参、牛膝、大生地、天冬、川连、麦冬、茯苓、生甘草、枇杷叶。
按：泻南补北法。泻南方之火，补北方之水，阴虚有火者，宜用此法。言“天下无真阴虚病人”，不知是“三季人”，抑或是不识阴虚真面目。
钱 古称三消为火病，火有余，由水不足也。十余年来常服滋阴降火，虽不加甚，终莫能除。然年逾六旬，得久延已幸。今就舌苔黄腻而论，中焦必有湿热。近加手足麻木，气血不能灌溉四末，暗藏类中之机。拟疏一方培养气血之虚，另立一法以化湿热之气。标本兼顾，希冀弋获：大生地、当归、山萸肉、麦冬、洋参、怀山药、龟板、建莲肉，猪肚丸三钱，另服，开水下。
按：阴虚而又兼有湿热，今尤多见。
朱 脉左寸关搏数，心肝之火极炽。口干，小溲频数而混浊，此下消症也。久有香港脚，湿热蕴于下焦。拟清心肝之火，而化肾与膀胱之湿：大生地、川连（盐水炒）、牡蛎、黄芪、茅术、麦冬、赤苓、黄柏（盐水炒）、蛤粉、升麻，猪肚丸，每朝三钱，开水送。
庞 胃热移胆，善食而瘦，谓之食癖。大便常坚结而不通者，胃移热于大肠也。胆移热于心，故又心跳，头昏。今拟清胃凉胆为主，安神润肠佐之：鲜石斛、淡芩、郁李仁、火麻仁、枳壳、枣仁、栝蒌皮、龙胆草、茯神、猪胆汁，另更衣丸一钱，淡盐花汤送下。此病服此方五、六剂后，用滋阴如二地、二冬、沙洋参等煎胶，常服可愈。
渊按∶此似消非消之证。胆腑郁热移胃，传所不胜，故用苦寒直泻胆火。
方 脾阴虚而善饥；肾阴虚而溲数。肝气不舒，则腹中耕痛；胃气不降，则脘中痞窒。此二有余二不足也。然有余不可泻，不足则宜补；肾充则肝自平，脾升则胃自降耳：党参、怀山药、五味子、茯神、麦冬、冬术、大熟地、枸杞子、陈皮、红枣仁。
渊曰∶三消为火证，人尽知之。而古人治火之方，如人参白虎、竹叶、石膏、门冬饮子，玉女煎、大补阴等法，多有不应者，其火固非实火，亦非寻常虚火可比。愚意谓肺肾真阴耗损，肝肾龙相之火浮越无制，以故寻常泻火清火之药，不能治其燔灼。多饮而不能润其烦渴，多食而不能充其肌肤者，固为邪火不杀谷，实由肺金治节无权，脾土虽转输运化，肺不能洒陈散精，以充灌六腑五脏，营卫失滋生之本，致愈食愈瘦，并不能通调水道，膀胱气化失其常度，小便如膏如油，致愈饮愈渴。夫肺为相傅，主一身治节。饮食转运，虽赖脾胃，而宣洒通调，则在相傅。今饮不支渴者，乃气不化津以蒸溉上焦也；饥不充肠者，乃气不化液以周灌脏腑百骸也。金病而水绝其源，火益炽而消益甚。夫肾为水脏，为阴阳之窟宅而藏五液。五液既损于前，母气复伤于后，一伤再伤，而病独重焉。是以仲圣肾气丸最有深意焉。《金匮》云∶饮水一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。不治其肺燥而治其肾燥，不独治其肾之阴，并治其肾之阳。盖肾之阴不化，由肾之阳不腾。熟地、丹皮滋肾之阴，而佐以附、桂蒸肾之阳，使肾阴充而肾阳升，中焦上焦均得其蒸化之力，所谓云腾致雨，品物流行，治肾即所以治肺也。若夫上中下之分，在肺脾所伤之浅深多少。肺伤重则多上消，脾伤重则多中消，而下消则无乎不在，盖三消以肾为主也。
计（四十） 能食善饥渴饮，日加瘪瘦，心境愁郁，内火自燃，乃消症大病（郁火）：生地、知母、石膏、麦冬、生甘草、生白芍。
王（五八） 肌肉瘦减，善饥渴饮。此久久烦劳，壮盛不觉，体衰病发，皆内因之症，自心营肺卫之伤，渐损及乎中下。按脉偏于左搏，营络虚热，故苦寒莫制其烈，甘补无济其虚，是中上消之病（烦劳心营热）：犀角（三钱）、鲜生地（一两）、元参心（二钱）、鲜白沙参（二钱）、麦冬（二钱）、柿霜（一钱、生甘草（四分）、鲜地骨皮（三钱）。又 固本加甜沙参。
杨（二八） 肝风厥阳，上冲眩晕，犯胃为消（肝阳犯胃）：石膏、知母、阿胶、细生地、生甘草、生白芍。
某 液涸消渴，是脏阴为病，但胃口不醒，生气曷振，阳明阳土，非甘凉不复，肝病治胃，是仲景法：人参、麦冬、粳米、佩兰叶、川斛、陈皮。
胡（五七） 元阳变动为消。与河间甘露饮方（阳动烁津）：河间甘露饮。
钱（十五） 阳动消烁。甘缓和阳生津：生地、炙黑甘草、知母、麦冬、枣仁、生白芍。
杨（二六） 渴饮频饥，溲溺混浊。此属肾消，阴精内耗，阳气上燔，舌碎绛赤，乃阴不上承，非客热宜此，乃脏液无存，岂是平常小恙（肾消）：熟地、萸肉、山药、茯神、牛膝、车前。
某 脉左数，能食（肾阴虚胃火旺）：六味加二冬、龟版、女贞、旱莲、川斛。
王（四五） 形瘦脉搏，渴饮善食。乃三消症也。古人谓入水无物不长，入火无物不消。河间每以益肾水制心火，除肠胃激烈之燥，济身中津液之枯，是真治法（肾阴虚心火亢）：玉女煎。
姜（五三） 经营无有不劳心，心阳过动，而肾阴暗耗液枯，阳愈燔灼。凡入火之物，必消烁干枯，是能食而肌肉消瘪。用景岳玉女煎。三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。考古治法，唯仲景之肾气丸。助真火蒸化，上升津液，本事方之神效散。取水中咸寒之物，遂其性而治之，二者可谓具通天手眼，万世准绳矣。他如易简之地黄引子、朱丹溪之消渴方、以及茯苓丸、生津甘露饮，皆错杂不一，毫无成法可遵。至先生则范于法，而不囿于法。如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之场，即用景岳之玉女煎、六味之加二冬、龟甲、旱莲。一以清阳明之，以滋少阴；一以救心肺之阴，而下顾真液。如元阳变动而为消烁者。即用河间之甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和阳是也。至于壮水以制阳光，则有六味之补三阴，而加车前、牛膝。导引肝肾，斟酌变通，斯诚善矣。
（邹滋九）徐评 消渴之症有数种。案中俱未备。宜详考之。消食病此火盛之症，大渴引饮，呼水自救，朝食即饥，或夜食不止，方用元参（ 壹两），麦冬（ 伍钱），生地（ 叁钱），竹叶（ 参拾片），菊花、白芥子、丹皮（各贰钱）、陈皮（伍分），水煎服。
总按：前贤论此，总不离“阴虚阳亢”，每有兼湿热者，与当今西医说的2型糖尿病极为类似，多缘前有耗损肝肾之事，以致阴虚体亏，欲求之于饮食来补益，用脾太过，脾不堪其负；偶有青少年患此必责先天禀赋阴虚。二者皆能夹湿热、瘀滞于其中，诸因素交织就容易棘手。
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