原创 末流郎中罾事物语2025-03-08 06:03:12湖南
作者：末流郎中
临证解表之难
解表法很重要。但是在临床上，把表解好，需要一定的功夫，就算认真去治，也有治不好的情况。有两个问题，我认为需要纠正。第一，医者千万不要自吹为神医，病有可治者，有不可治者，牛皮容易吹，事情不好办。第二，通过一定的比较，可能医生甲比医生乙，多些经验，认为可以，但患者或患者家属，不可视对方为神医，再高明的人，也有没见过或治不好的病。还有一个客观情况是，人是有气数的，无论什么病人，什么病，如果寿数将终，神仙也无能。我常常认为，昼夜是一对阴阳，高下是一对阴阳，治得好治不好也是一对阴阳，天地间万事万物之理，都是相互对峙的。所以看问题太绝对，做人太绝对，便犯了固执的错，一错便不能客观地看了。
俗云外感自皮毛口鼻而入，不才以为，亦可乘人二阴空虚时蹈袭而入。但我们临床解表时，不排除有时解错了。初入医门的同志有时未能彻晓六淫的性质，不排除以阳治阴，以阴治阳的错误，就是有所历练者，有时还免不了犯错。曾有一个小孩，感冒高烧，开了麻杏石甘汤加味，吃了一剂，退到了38° ，再吃，还是老样子。于是又带来看，细审，认为是荆防败毒散的情况，便开了两剂药，用了后，热退身凉，脉静人清。后来才知道，那个小猴儿第一次切脉前在玩闹，我把这种气血流动加快的脉，误作了病势增进。
还有，在表里分辨上，有时也会犯错。比如气虚外感的参苏饮证，把脉时你稍微不注意，参苏饮证的外感性咳嗽，便极容易认作肺脾气虚的内伤咳嗽。这个认表做里有没有？肯定有。我初入医门，便犯过这个错。幸亏当时只开了1剂，第二天便改了参苏饮。参苏饮的临床实战，有两个情况，有速愈的，有十数剂方愈，慢慢地一点一点透出来的。若非认得真切，经历些病例，不排除心中了了，临床迷糊。
象补中益气汤证，有些情况很象外感，如果妄用发散，那就极有可能坏事。其分辨之法，李东垣在《内外伤辨感论》里七个要点讲得很明白，可以抽点时间，去瞧瞧！
其实，治病得看看元气的气化态势和旺衰情形。有虽有表证而亟当救里挽危的，有当先解表再治里的。如果大虚之人，我们草率地见到表证就恣用表散，这会有风险的。
当然，临床上，有正治而愈的，也有正治而病变病进的。比如常见的桂枝汤证，有治了就好了的，也有正治后，变成小柴胡汤证的。如果对脉证，病因病机不够明朗，你还用桂枝汤，那么就要挨批评。又如太阳伤寒麻黄汤证，你用过麻黄汤病势稍缓，但再用麻黄汤，可能就不太合适了，因为麻黄荡九窍，天翻地覆，气血运用奔流比较猛，再用就要很谨慎了。你这个时候，可能要用桂枝汤类方法处理，这多半是平和稳妥的。
也有一种情况，病基本认清了，但病重药轻，无法解散表邪，这得变招也。比如外感风寒，病在皮毛肌腠，尚未入于经络和脏腑，你用荆防败毒散或荆防达表汤就挺好；如果病在经络肌肉之位的表证，如果未兼里证，有汗考虑桂枝汤类方向，无汗呢？麻黄汤方向，这个时荆防之类就不太合适了。
如果风寒感冒初起，就用麻黄汤，患者可能出了一身大汗，次日病又作。这是轻证用了重剂，导致正虚而邪不解，这个时候你还得回过头来用轻灵达表之剂了，当然部分患者变成了小柴胡汤对应的脉证了，你上小柴胡，还真的没有错。
也有一种情况，阳气衰微不能作汗而不解者，有汗的比如附子加桂枝汤证，无汗的，比如麻黄附子细辛汤证。阳气衰微，你不助阳，便是失了基准。
又比如新加汤证，它尺中迟，未可妄发汗，但用得准确，会作汗的。
也有一类人，阴津消蚀，不能酿汗而不解者，这个时候要益阴生津兼解表，比如加减葳蕤汤的情况。关于阴虚不能酿汗者，甘肃天水医家有大小水火法，颇见神奇。用刷视频的时间去瞧瞧水火法，也许不亏本。
以上讲了常规的表证难治，下面讲一个客观存在而无可奈何的事实。有时候，邪气太甚，感之便是坏证，就算看对，无论中西，都有令人措手不及而不解，出现治不了治不好，留不住的情况。
林林总总，瞎扯了很多。常情表证，可治而当力尽人事；特殊邪重危候，立成坏证者，一要全力以赴以求万一，二者当知生死成败，要听乎天命。
末流郎中 乙已年二月初四夜
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