原创 宋永正罾事物语2024-05-07 06:01:45广东
一次痔疮诊疗中的辨证施治
中医执业医师 宋永正
医院专业人士说，十人中有五人有或曾经有痔疮。很多人都认为这是有火，清热去火就行。有些医生用某个方有效，屡屡用这个方，发现又屡屡无效。其实用一个方治所有痔疮，违背了中医治病因人而异的治则。还是得辨证施治才行。
5月1日有山东患者问我，看治痔疮有没有好办法，说正疼得厉害。我们在微信上进行了如下交流：
问：出血不？混合痔还是内痔或外痔？
答：出血。有外痔，不知道有没有内痔。有时便血，便血不是很严重，一擦就有。便后擦不干净。
问：便秘不？腹胀不？
答：有时候便秘，老觉得腹胀。
问：怕冷不？
答：怕冷。但是肛门、尿道怕热。
问：气喘胸闷不？
答：胸口偶尔感觉堵，鼻子老是不透气。
我要她发了舌照过来，舌质较红，舌前端及两侧稍突起。
患者还补允了一个情况，最近肝火旺，眼睛发涩。一打哈欠，右边还偶尔卡卡响（未细问是右边哪里响）。
问诊后我开处方如下：大黄7克，枳实9克，地榆20克，槐花20克，乳香6克，玄参20克，防风9克，柴胡15克，黄芩9克，桔梗9克，7付。
我对病机分析及用药思路如下：
患者便秘、有血、腹胀、肛热，此大肠有热，用大黄、枳实、地榆、槐花泻下清热解毒。痔疮为热毒郁结，除清热解毒外，还需化瘀散结，用玄参，乳香。
这个患者怕冷，鼻子老不透气，胸口闷堵。此肺气不宣。肺主皮毛，表寒则怕冷，表寒腠理不开，肺气不宣而郁，郁在上焦，故胸口闷堵。肺开窍于鼻，肺郁故鼻子不透气，用辛温防风解表，用桔梗宣发肺气。
肺与大肠相表里。肺的功能是宣发肃降气机，包括体内气的内外沟通，及体内气的上下升降。表闭而气不能内外沟通，则气郁于内。气郁则化火，里气急迫，向上则逆，可致咳喘呃逆，里气急迫，向下，可致腹泻。长期热郁在下焦肠道，可致痔疮或肠痈。处方中用防风、桔梗，是下病上治，看似与痔疮无关，而且用了辛温之药，实则是通过治肺以治肠，是治病之根本。
治泻诸方中，有个治土虚木乘、肝脾不和而致泄的名方，叫痛泻要方，只四味药，其中就有防风。初学中医者，对为何止泻用防风不理解。一些名家亦不深究，轻描淡写解释为防风除了祛风胜湿，另治肠风。却不知防风治肠泻，正是我上面所分析，乃肺与大肠相表里，用防风开表窍，表通则下迫之急得以缓解，所谓“欲得南风必开北窗”，或“倒水提壶揭盖”，都是这个道理。不研究一气周流的中医，鲜有能想明白这一层道理的。
再说这个患者，肝火很旺，眼晴干涩。亦与表闭气郁相关。郁而生热，致少阳火甚，又火性炎上，上逆，故眼晴干涩，特用黄芩苦降清热，又用柴胡15克助肝疏泄，升散郁火。里郁之火消，亦可间接解除痔疮之热毒。柴胡用量不同，作用完全不一样，只用三五克，是引药上行或引药入经，9-12克，可疏肝解郁，若15克以上甚至20-30克或更多，则可散郁火。病入少阳寒热往来，柴胡就要重用。医圣张仲景小柴胡汤中柴胡用半斤，张锡纯升陷汤中柴胡只用一钱五分。柴胡用法的奥秘，在这两个名方中可窥见一二。
5月3日晚上，患者反馈，说这个药方很给力，以前肛门擦不干净，两付药就有效果。5月5日晚上患者反馈，已不出血，也不疼，痔疮缩回去了，没有不舒服感，眼睛干涩也好多了。患者说早上有点拉稀，我告诉她这是泻肠道热毒，不用担心。
这次处方，既有六经辨证的思维，亦有一气周流的思维。用药不多，只十味，既治标又治本，效果很好。虽是小小的一次痔疮治疗，但见微知著，以一推十，辨证施治的道理却尽在其中。特记之。
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